راهنمای استفاده از خدمات بیمه درمان مکمل

اعضاي خانه موسيقي كه از طريق اين نهاداز خدمات بيمه تكميلي شركت آتيه سازان استفاده مي كنند، مي توانند با مطالعه اين راهنما با قوانين و خدمات بيمه تكميلي آشنا شوند.

بیمه شده گرامی:
ضمن آرزوی سلامتی برای شما و خانواده گرامیتان از اینکه بریا دومین سال توفیق خدمت به شما نصیب ما گردیده خرسندی و امیدواریم بتوانیم با ارائه خدمات مطلوب رضایت هر چه بیشتر شما عزیزان را فراهم آوریم .
مدت این قرار داد يکسال تمام هجری شمسی است که از ساعت صفر مورخ 15/9/1387 شروع و در ساعت بیست و چهار مورخ 14/8/1388 خاتمه می یابد.

شرایط و نحوه استفاده از خدمات بیمه درمان مکمل به شرح ذیل می باشد.
الف ) بیمه شدگان مشمول این قرار داد عبارتند از:
اعضا و کارکنان خانه موسیقی به عنوان سرپرست خانواده ، همسر و یا همسران دائمی ، فرزندان و نیز افراد تحت تکفل قانونی به شرح ذیل:
1- نوزادان از لحظه تولد به شرط اعلام نام آنان حداکثر تا یک ماه پس از تولد به بیمه گر
2- فرزندان ذکور تا سن بیست و پنج سال تمام در صورت عدم اشتغال به کارو یا ازدواج.
3- فرزندان اناث تا هنگام ازدواج و یا اشتغال به کار.
4- پوشش بیمه ای فرزندان ذکور که در شروع قرار داد مشمول بیمه شده اند تا پایان سال قرارداد ادامه خواهد داشت .
5- فرزندان معلول ذهنی و جسمی بیمه شدگان اصلی بدون سقف سنی .
6- پدر و مادر غیر تحت تکفل به شرط داشتن دفترچه بیمه پایه
7- همسر ، فرزندان پدر و مادر غیر تحت تکفل اعضا و کارکنان و یا اناث می توانند به شرط داشتن دفترچه بیمه پایه

تذکر : تمامی افراد تحت تکفل می بایست از طرف بیمه شده اصلی دارای دفترچه بیمه درمانی پایه ( خدمات درمانی ، تأمین اجتماعی ، نیروهای مسلح ، کمیته امداد و ... ) باشند .

ب) حدود تعهدات شرکت آتیه سازان حافظ :
1- جبران هزینه های بیمارستانی شامل اعمال جراحی مغز و اعضاب ( باستثنای دیسک ستون فقرات ) ، قلب ، چشم ( پیوند قرنیه ، ویترکتومی و دکولمان رتین ) ، پیوند ریه ، پیوند کبد ، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان تا سقف 60000000 ریال برای هر فرد .
2- تأمین هزینه های مربوط به شیمی درمانی ، فرانشیز داروهای MS ، جراحی دیسک ستون فقرات ، لاپاراسکوپی ، سنگ شکن ، آنژیوگرافی قلب ، لیزردرمانی چشم ، خون ریزی شبکیه ، قوز قرنیه و سایر اعمال جراحی عمومی و درمان طبی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود حداکثر تا سقف 30000000 ریال برای هر فرد از محل تعهدات بند یک .
3- جبران هزینه های زایمان طبیعی و عمل سزارین تا فرزند سوم و نیز کورتاژ تشخیصی – درمانی حداکثر تا سقف 6000000 ریال برای هر فرد .
تذکر :هزینه های زایمان و سزارین فرزند چهارم و بیشتر در تعهد بیمه نمی باشد.

4- تأمین هزینه های خدمات پاراکلینیک نوع اول شامل: انواع اسکن، سی تی اسکن، ماموگرافی، سونوگرافی، رادیو تراپی، ام آر ای، انواع آندوسکوپی، اکوکاردیو گرافی قلب، اکوکاردیو گرافی مری، استرس اکو، CT آنژیوگرافی، بررسی های اورودینامیک، الکترومیوگرافی مثانه و پزشکی هسته ای، حداکثر ت اسقف 2000000 ریال برای هر فرد.
5- جبران هزینه های پاراکلینیک نوع (2) مانند: تست ورزش، اسپیرومتری، دانسیو متری، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیو گرافی چشم، سنجش تراکم استخوان، EEG ، تمپانومتری، تست V.E.P.S، بررسی عصب شنوایی، هولترمونیتورینگ قلب، OCT ، پریمتری چشم، اندازه گیری میدان بینایی، ارگواسپیرومتری، بررسی عصب شنوایی، آستوگرافی (تست متاکولین)، توپوگرافی چشم، BRAINMAPPING و جبران فرانشیز آزمایش رادیولوژی و فیزیوتراپی حداکثر تا سقف 2000000 ریال برای هر فرد.
تذکر :هزینه آزمایشات که به تشخیص پزشک معتمد گر بعنوان چک آپ بوده باشد قابل پرداخت نمی باشد .
6- جبران هزینه جراحیهای مجاز سرپایی و بدون بستری مانند : ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی (به استثنا، رفع عیوب انکساری چشم) و هزینه های مربوط به کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مندرج در کتاب تعرفه و اعلام شده به سازمانهای بیمه گر توسط دبیر خانه شورایعالی بیمه خدمات درمانی شامل: شکستگیها، دررفتگیها، آتل گذاری، انواع گچ گیری، بیرون آوردن جسم خارجی فرورفته در گوشت، کشیدن ناخن، درمان خونریزی بینی شامل سوزاندن و تامپونمان، شکافتن آبسه کف دهان، شالازیون، ناخنک چشم، بیرون آوردن جسم خارجی از گوش و بینی، تزریق در داخل مفاصل، و سایر موارد مشابه که در مطب، مراکز بهداشتی و درمانی، درمانگاه، پلی کلینیک، دی کلینیک و بیمارستانها انجام می شود حداکثر تا سقف 1000000 ریال.
7- جبران هزینه های لیزیک به منظور رفع عیوب انکساری چشم به شرطی که شماره هر چشم 4 دیوپتر وبالاتر باشد، بامعاینه و تأیید پزشک معتمد بیمه گر برای هر چشم تا سقف 2500000 ریال و 5000000 ریال برای دو چشم.
8- جبران هزینه های آمبولانس برای فوریتهای پزشکی که منجر به بستری بیمه شده در بیمارستان می شود، داخل شهری تا سقف 5000000 ریال و بین شهری 1000000 ریال.
9- تأمین هزینه عینک طبی (شیشه، فریم و لنز طبی تماسی) حداکثر تا سقف 500000 ریال
تذکر:استفاده از دفترچه بیمه درمان پایه ( خدمات درمانی، تامین اجتماعی، نیروی مسلح، کمیته امداد و ...) در خصوص کلیه خدمات ذکر شده الزامی است.
توجه:هزینه اعمال جراحی و بیمارستانی خارج از کشور بیمه شدگان بر حسب نوع خدمت و تعرفه مورد عمل بیمارستانی درجه یک طرف قرارداد با شرکت آتیه سازان حافظ پس از کسر سهم بیمه گر اول طبق مفاد قرارداد قابل پرداخت است منوط به اینکه بیمه شده قبل از اعزام به خارج مراتب را کتباً به اطلاع بیمه گر برساند و مدارک پزشکی به تأیید کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه و ترجه رسمی آن به تأیید وزارت امور خارجه در ایران رسیده باشد.
تذکر 1 :حداقل فرانشیز قابل محاسبه جهت خدمات ردیف های 1و2 بابت سهم بیمه گر اول برابر بیست و پنج درصد ( 25 % ) از هزینه های درمانی مورد تأیید و تعهد بیمه گر می باشد.
تذکر 2 : حداکثر تعهد بیمه گر جهت خدمات ردیف های 4 و5و6 که دارای تعرفه مصوب وزارت بهداشت در بخش خصوصی و دولتی می باشند معادل تعرفه فوق پس از کسر سهم بیمه گر اول می باشد و در خصوص خدماتی که تعرفه مصوب وزارت بهداشت در بخش خصوصی ندارند، حداکثر تعهدات بیمه گر بر حسب نوع خدمت معادل بالاترین تعرفه مراکز طرف قرارداد عرف معمول استان و حداکثر تا سقف 4 برابر تعرفه دولتی پس از کسر سهم بیمه گر اول خداهد بود در خصوص سایر خدمات فراشنیز، معادل سی درصد ( 30 % ) مبلغ مورد تأیید و تعهد بیمه گر می باشد.
تذکر 3 :فرانشیز هزینه عمل لیزیک (بند 7)، معادل 20 درصد هزینه های مورد تأیید و تعهد بیمه گر می باشد.
تذکر 4 : فرانشیز هزینه عینک معادل 10 درصد هزینه های مورد تأیید و تعهد بیمه گر می باشد.
تذکر 5 :چنانچه بیمه شده به مراکز طرف قرارداد بیمه همگانی مراجعه نماید و یا به هر نحوی از سهم بیمه گر اول (دفترچه بیمه درمان پایه (خدمات درمانی ، تامین اجتماعی، نیروهای مسلح، کمیته امداد و .....) استفاده نماید، در صورت رعایت تعرفه و تعهدات، توسط مرکز، فرانشیز از صورتحساب کسر نخواهد شد.

نحوه استفاده از خدمات تشخیص درمانی
چنانچه بیمه شدگان محترم با دریافت معرفینامه از شرکت آتیه سازان حافظ به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه نمایند، هزینه تا سقف تعهدات مقرر در چارچوب قرارداد و پس از کسر موارد عدم تعهد، پرداخت خواهد شد.
توجه : اعتبار معرفینامه های صادره جهت خدمات بستری و سرپایی شش روز می باشد.

مدارک مورد نیاز جهت صدور معرفی نامه
1- اصل و کپی کارت بیمه درمان مکمل آتیه سازان حافظ
2- اصل و کپی دستور پزشک متخصص معالج مبنی بر نوع بیماری و خدمات تشخیصی درمانی مورد نیاز .
3- اصل و کپی دفترچه بیمه درمان پایه (خدمات درمانی، تأمین اجتماعی، نیروس مسلح، کمیته امداد و ....) بیمار .
4- ارائه اصل شناسنامه فرزندان ذکور واناث

مدارک مورد نیاز جهت دریافت خسارت متفرقه
1- اصل و کپی کارت بیمه درمان مکمل آتیه سازان حافظ
2- اصل و کپی دفترچه بیمه درمان پایه (خدمات درمانی، تأمین اجتماعی، نیروی مسلح، کمیته امداد و ...) بیمار .
3- ارائه اصل مدارک مربوط به خدمت انجام شده .
4- ارائه اصل صورتحساب (قبوض پرداختی)
5- ارائه کلیه مدارک بستری بیمارستانی طبق لیست بیمارستان همراه با گواهی پزشک مبنی بر انجام خدمات درمانی
6- ارائه اصل شناسنامه فرزندان ذکور و اناث
7- گواهی پزشک معالج مبنی بر انجام خدمت درمانی
تذکر 1 : هزینه اتاق بیماران با رعایت اصل همترازی بیمارستانهای خصوصی طرف قرارداد بیمه گر حداکثر براساس نرخ اتاق دو تخته بیمارستان محل درمان بیمه شده قابل پرداخت می باشد. بجز مواردی که به دستور پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر بیمار در اتاق ایزوله بستری شود که حداکثر برابر اتاق یک تخته بیمارستانهای همتراز پرداخت می گردد.
تذکر 2 :هزینه های مربوط به بیمارانی که با معرفینامه کتبی بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت آتیه سازان حافظ استفاده می نمایند ، براساس مفاد قرارداد برابر تعرفه توافقی مراکز فوق الذکر و تا سقف قرارداد مورد رسیدگی و تسویه قرار می گیرد و در صورتیکه بیمه شدگان بدون معرفینامه به مراکز درمانی طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد مراجعه نمایند ، هزینه ها حداکثر براساس تعرفه بیمارستانهای همتراز طرف قرارداد قابل پرداخت خواهد بود.
تذکر 3 :هزینه های درمانی مورد تعهد بیمه گر با احتساب مبالغ دریافتی از محل بیمه سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تامین اجتماعی و سایر شرکتها و سازمانهای بیمه گر نمی تواند از صددرصد هزینه های انجام شده تجاوز نماید. بعبارت دیگر هزینه های مورد قبول بیمه گر مازاد بر مبالغ دریافت شده از سازمانها و شرکت های مذکور طبق مفاد قرارداد می باشد. بدیهی است در صورتیکه بیمه شده از مزایای بیمه تکمیلی سایر شرکتهای بیمه گر استفاده نماید هزینه های درمانی مورد تعهد بیمه گر ، پس از کسر مبالغ دریافتی از سازمانهای بیمه گر اول و شرکتهای بیمه ای مزبور ف قابل پرداخت خواهد بود.
تذکر 4 :1-4- چنانچه بیمه شدگان در بیمارستانهای غیر طرف قرارداد بستری شوند لازم است نکات زیر را رعایت نمایند .
1-1-4- حداکثر ظرف مدت سه روز از زمان بستری در بیمارستان ، مراتب را از طریق بیمه گذار به بیمه گر اطلاع دهند
2-1-4- پیش پرداخت و هزینه های بیمارستانی را راساً تامین نمایند.
3-1-4- اصل مدارک و صورتحسابهای بیمارستانی بانضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده را از طریق بیمه گذار و نمایند وی جهت محاسبه هزینه های مربوطه برای بیمه گر ارسال نمایند.
4-1-4- محاسبه هزینه های درمانی براساس تعرفه بیمارستان یا مراکز درمانی همتراز طرف قرارداد با بیمه گر می باشد.
2-4- چنانچه بیمه شدگان بخواهند از خدمات بیمارستانهای طرف قرارداد بیمه گر استفاده نمایند ، موظفند نکات مشروح زیر را مراعات نمایند.
1-2-4- با ارائه دستور پزشک معالج مبنی بر لزوم بستری در بیمارستان طرف قرارداد به ضمیمه درخواست کتبی نسبت به اخذ معرفینامه از بیمه گر اقدام نمایند.
2-2-4- حداکثر ظرف مدت دو روز از زمان بستری شدن بیمه شده در بیمارستان مراتب از طریق بیمه گذار به بیمه گر اطلاع داده شود .
3-2-4- در موارد اورژانس و یا ساعات غیر اداری، بیمه شدگان می توانند از طریق کارت بیمه درمانی که در اختیار آنان گذاشته می شود مستقیماً به بیمارستانهای طرف قرارداد بیمه گر مراجعه و بستری گردند و متعاقباً در اولین ساعات اداری روز بعد معرفینامه مربوطه را اخذ و تحویل بیمارستان نمایند.
4-2-4- هزینه های خارج از تعهد و خارج از سقف بعهده بیمه شده می باشد و بیمه گر هیچگونه تعهدی در این خصوص ندارد.
5-2-4- در صورت وجود قرارداد فیمابین بیمارستانها و بیمه گر اول و کسر سهم بیمه گر اول از صورتحساب توسط خود بیمارستان، بیمه گر متعهد به پرداخت مازاد هزینه مورد تأیید تا سقف تعهدات می باشد .
تذکر 5 :بیمه شدگان می بایست باتدا نسبت به دریافت سهم بیمه گر اول از سازمان خدمات درمانی یا تأمین اجتماعی اقدام و سپس با ارائه کپی برابر اصل مدارک بیمارستانی و کپی چک دریافتی از سازمانهای فوق الذکر، از طریق نماینده بیمه گذار به بیمه گر، هزینه های انجام شده را تا سقف های مقرر براساس مفاد قرارداد دریافت نمایند. در غیر اینصورت مشمول فراشنیز خواهند شد.بدیهی است در صورت عدم پرداخت سهم بیمه گر اول، اصل مدارک بیمارستانی باید به بیمه گر تحویل داده شود.
تذکر 6 :مهلت نحویل مدارک بیمارستانی جهت تسویه هزینه های انجام شده حداکثر ظرف مدت دو ماه بعد از ترخیص بیمه شده از بیمارستان و حداکثر یک ماه پس از دریافت چک بیمه گر اول می باشد و در مورد هزینه های پاراکلینیکی حداکثر یکماه بعد از انجام آن خواهد بود.
استثنائات (موارد عدم تعهد بیمه)

موارد زیر از شمول تعهدات بیمه گر خارج می باشد :
1- از بین بردن عیوب مادرزادی ، مگر در مواردیکه با تشخیص پزشک معالج ، جنبه درمانی داشته باشد و قبل از عمل به تأیید پزشک معتمد بیمه گر برسد .
2- اعمال جراحی که بمنظور زیبائی انجام کی شود .
3- سقط جنین مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک معالج و تأیید مراجع قانونی
4- درمان بیماری ایدز و بیماریهای فراگیر (اپیدمی)
5- هزینه چک آپ و آزمایشات دوره ای که بر طبق قوانین کار به عهده کارفرما می باشد.
6- هزینه های واکسیناسیون
7- ترک اعتیاد
8- هزینه صدمات ناشی از حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
9- فعل و انفعالات هسته ای
10- صدمات ایجاد شده به علت جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی .
11- هزینه اتاق خصوصی مگر در خصوص بیماریهای عفونی با تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر بیمه شده باید در اتاق ایزوله بستری گردد .
12- هزینه های داروهای ویتامینه ومکمل که جنبه تغذیه ای دارد از جمله مکمل های غذایی و شیر خشک
13- لوازم بهداشتی – آرایشی نظیر شامپو، صابون، خمیر دندان و وسایل کمک توانبخشی از جمله جوراب واریس، ویلچر، عصا، لنز (مگر در مواردی که در جراحی چشم استفاده می شود) سمعک، شکم بند، کمربند طبی. کرست طبی، اورتز و موارد مشابه.
14- هزینه های مربوط به تهیه اعضای مصنوعی برای جبران نواقص و ناراحتیهای جسمی بدن
15- کلیه هزینه های مربوط به بیماران روانی
16- کلیه هزینه های درمانی به بیمه شدگانی که مشمول بیمه حوادث ، حوادث حین کار و غیره می شود .
17- پیوند اعضا و کاشت حلزون (به غیر از پیوند کلیه، مغز استخوان و قرنیه) .
18- هزینه های ناشی از عمد بیمه شده در تحقق خطر
19- کلیه هزینه های مربوط به برگشت اعمال عقیم سازی .
20- کلیه اعمال جراحی مربوط به درمان نازایی و ناباوری نظیر میکرواینجکشن، IVF، GIFT،ZIFT ، IUI و سایر هزینه های مربوط به درمان نازائی، همچنین کلیه هزینه های اعمال جراحی عقیم سازی مردان و TL (بجز در مواردیکه بعنوان عمل دوم انجام شود) .
21- خودکشی، قتل، جنایت.
22- کلیه هزینه های مربوط به جراحات ناشی از تصادفات رانندگی که بر عهده بیمه شخص ثالث و صندوق تأمین خسارات بدنی می باشد (حتی در صورت عدم داشتن بیمه نامه معتبر)
23- خدمات سرپائی نظیر وزیزیت، دارو، تزریقات و غیره
24- خدمات دندانپزشکی و جراحی لثه و جراحی فک 0 مگر ناشی از تومورفک و یا حوادث مورد تعهد شرکت با تأیید پزشک معتمد بیمه گر)
25- سایر خدمات پزشکی که در تعهدات شرکت قید نگردیده است.

منبع با آدرس مراکز بیمه